¿De verdad necesito cien millones de pesos para curarme?

Actualmente, los seguros de gastos médicos mayores ofrecen sumas aseguradas tan grandes, que el sólo hecho de imaginar que se puede llegar a necesitar tanto dinero puede provocarle un infarto a la persona más sana.

La suma asegurada es la cantidad máxima que pagará una aseguradora por cada enfermedad o accidente cubierto. Cien, cincuenta y veinte millones de pesos son ejemplos de sumas aseguradas en el mercado. También existen planes con suma asegurada sin límite, lo que quiere decir que nunca se acaba el dinero que cubren. ¿De verdad es necesario pagar por esas sumas aseguradas?

¿Cuánto cuesta atenderse?

No es raro escuchar las palabras “Si cuesta más de un millón de pesos, mejor que ya no me hagan nada”. Lo que poca gente sabe es que tratar o curar enfermedades tan comunes como el cáncer o la diabetes puede ser muy caro.

Los tratamientos más caros para enfermedades crónicas son los de VIH (SIDA), Hepatitis C, cáncer y diabetes. La buena noticia es que estos padecimientos ya no son una sentencia de muerte y una persona puede vivir muchos años con su padecimiento controlado. Obviamente, llevar el control cuesta, y una adecuada atención de las complicaciones y secuelas puede hacer la diferencia.

En el caso del SIDA, el costo de los retrovirales es de $18,000MN mensuales en promedio, y pueden darle la oportunidad al paciente de tener una larga vida. Lo grave es que el paciente deberá tomar dichos medicamentos durante todo ese tiempo.

Por otro lado, una bomba de insulina es un aparato que administra insulina a través de un catéter, y su uso es muy común para el tratamiento de diabetes tipo 1. La enorme ventaja de la bomba es que minimiza la posibilidad de una baja brusca, y potencialmente mortal, de azúcar. La desventaja es que no es un equipo barato y requiere ser cambiado cada determinado tiempo. Si a esto le sumamos que es necesario comprar los insumos, como agujas, y darle mantenimiento, se comprende por qué no todos los diabéticos pueden darse el lujo de usarla.

Otro buen ejemplo es la Hepatitis C. Hasta hace muy pocos años esta enfermedad solo se controlaba, ya que el virus permanecía en el cuerpo del paciente. Actualmente existen los antivirales de acción directa, que disminuyen la carga viral hasta que desaparece. El problema es que este medicamento puede llegar a tener un costo cercano al millón de pesos.

Hay quimioterapias que cuestan $80,000MN al mes, de por vida. Este tratamiento no cura el cáncer, pero puede mantenerlo a raya y permitirle al paciente llevar una vida digna y feliz que de otra forma no podría tener. Si tomar este medicamento cuesta cerca del millón de pesos al año, la suma asegurada de veinte millones de pesos deja de sonar descabellada, sobre todo porque faltaría el gasto de hospital, exámenes médicos y doctores.

En México hay un problema adicional que rara vez se toma en cuenta. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el número de médicos promedio en sus países es de 3.4 médicos por cada 1,000 habitantes. En México tenemos 2.4 médicos por cada 1,000 habitantes.[i] Pasa algo similar con las enfermeras. En México hay 3.9 enfermeras por cada 1,000 habitantes, cuando debería haber 6 por cada 1,000 habitantes[ii].

En el tema hospitalario se enfrenta una situación parecida al tener 1.5 camas por cada 1,000 habitantes en hospitales públicos[iii]. Al tener menos doctores, enfermeras y camas de hospital disponibles, se encarece el costo de la atención y además se tiene que esperar para ser atendido, lo cual evita una detección temprana de muchas enfermedades.

Si a esto le sumamos que mucha de la tecnología y de los medicamentos e insumos suelen venir de Estados Unidos o Europa y están sujetos al tipo de cambio, la situación se complica.

El IMSS y el ISSSTE son excelentes instituciones, pero estos números nos dan mucha luz sobre sus tiempos de espera y lo saturados que suelen estar. El seguro popular fue un buen intento, pero hasta que no haya un sistema universal de salud, muchas familias dependen de su propio ingreso para enfrentar el cuidado de su salud.

Todo sube, pero no a la misma velocidad

Estos factores se traducen en una inflación médica mucho más alta que la inflación general. Mientras que esta última se ha mantenido en un solo dígito en los últimos años, la inflación médica en el 2017 fue de cerca del 16%.

Las sumas aseguradas no se han actualizado del mismo modo. De hecho, las sumas aseguradas de gastos médicos mayores suelen mantenerse fijas en el transcurso de los años a menos de que estén expresadas en UMAS, en cuyo caso se incrementan con la inflación general, la cual no va de la mano con la inflación médica. Por lo tanto, es necesario empezar con una suma asegurada alta que sea capaz de absorber el efecto inflacionario al pasar de los años.

No es lo mismo asegurar a una persona de 60 años con una esperanza de vida de 75 años que a un bebé de 4 meses con una esperanza de vida de 75 años. Al adulto mayor, su suma asegurada debe durarle más o menos 15 años, mientras que al bebé debe durarle 75 años.

Enfermedades catastróficas

Los eventos más grandes de las aseguradoras son conocidos como siniestros catastróficos. El más grande en gastos médicos mayores ha sido por 90 millones de pesos y fue a consecuencia de un cáncer en la sangre. Este siniestro fue muy caro porque el paciente fue atendido en el extranjero, aunque fue pagado por una aseguradora mexicana. Ese gasto se dio en el transcurso de un año.[iv]

El segundo lugar es de una enfermedad del sistema endocrino y se gastó un total de 64 millones de pesos en el transcurso de 10 años. La atención fue recibida en la Ciudad de México[v].

El tercer lugar es de un siniestro, de nuevo, de una enfermedad del sistema endocrino, se gastó un total de 47 millones de pesos en el transcurso de 6 años y fue atendido en el Estado de México[vi].

Lo más sorprendente del caso, es que los tres eventos son de menores de edad, quienes vivirán muchos años más, posiblemente con alguna secuela o tratamiento derivado de su enfermedad. Por lo tanto, el gasto aún no ha terminado.

Seguros de Gastos Médicos Mayores

El seguro de gastos médicos mayores está diseñado para proteger el patrimonio familiar. Esto quiere decir que, en caso de una enfermedad, la familia no tenga que vender una casa, la empresa o perder los ahorros de toda una vida para pagar la atención médica.

Una apendicitis, por ejemplo, puede costar alrededor de $70,000 pesos, con la ventaja de que una vez realizado el procedimiento quirúrgico, ya no será necesario ningún tratamiento adicional. El seguro de gastos médicos mayores sirve para que este gasto no sea tan agresivo con el presupuesto familiar, pero en realidad, no es para este tipo de gastos para lo que fue creado.

Los seguros de gastos médicos mayores están diseñados para hacerle frente a enfermedades catastróficas que requieren grandes sumas aseguradas por largos periodos de tiempo. Por eso las sumas aseguradas son tan grandes que parecen absurdas, porque ha habido ocasiones en que esas sumas aseguradas han sido necesarias.

El costo de tener una gran suma asegurada

Cuando hablamos de seguro de gastos médicos mayores lo primero que se viene a la mente es que es caro. Y cuando pensamos en bajar el costo del seguro lo primero que pensamos es en bajar la suma asegurada, sobre todo cuando las compañías ofrecen cantidades como cien millones o cincuenta millones de pesos.

Sorprendentemente, la diferencia en costo de contratar una suma asegurada de cien millones contra cincuenta millones en la misma compañía suele ser tan pequeña que es despreciable. Esto se debe a la incidencia: no hay tantos eventos que requieran una suma asegurada tan grande, así que la compañía asume que es muy poco probable que suceda y cobra una prima baja por una suma asegurada alta.

Para que el costo baje significativamente, sería necesario bajar la suma asegurada a cinco millones o menos, lo cual ya es muy bajo. Volviendo al ejemplo del cáncer, del SIDA o de una enfermedad crónica en una persona joven, esa es una suma asegurada que no alcanzaría para pagar el total del tratamiento.

Por lo tanto, lo más recomendable es contratar una suma asegurada alta y buscar economizar en otras variables que pueden tener un mayor impacto en el costo del seguro, como subir el deducible o bajar el nivel hospitalario contratado.

Estadísticamente hablando, las empresas suelen contratar para sus empleados sumas aseguradas bajas. Si este es el caso, la recomendación sería contratar una extensión de la póliza colectiva para que en caso de terminarse la suma asegurada contratada en la colectividad se pueda continuar asegurado con la extensión. Estas pólizas no suelen ser caras y pueden significar la diferencia al momento de la atención.

La suma asegurada en la póliza de gastos médicos mayores es su variable más importante, ya que de esta dependerá la calidad y el tiempo de la atención. Si se toma en cuenta que esta variable rara vez impacta en el costo del seguro, lo ideal es tener la mayor suma asegurada posible.

En el caso de los seguros siempre es mejor tenerlo y no necesitarlo, que necesitarlo y no tenerlo.

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Bibliografía

“AXA Seguros SA de CV. (2018). Argumentos para la actualización de tarifas en las renovaciones. México.”

https://www.excelsior.com.mx/nacional/faltan-255-mil-enfermeras-en-mexico-escasez-de-plazas/1258135
[i] https://www.oecd.org/mexico/Health-at-a-Glance-2017-Key-Findings-MEXICO-in-Spanish.pdf
[ii] https://www.excelsior.com.mx/nacional/faltan-255-mil-enfermeras-en-mexico-escasez-de-plazas/1258135
[iii] https://www.indexmundi.com/es/mexico/camas_de_hospital_por_habitante.html
[iv] Estudio Siniestros Catastróficos AMIS
[v] Estudio Siniestros Catastróficos AMIS
[vi] Estudio Siniestros Catastróficos AMIS



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